【摘要】   “胆瘅”是《素问·奇病论》明文记载的一种直接由神志活动引起的疾病，病位在“奇恒之府”——胆。对“胆瘅”病机和《素问·痿论》“筋痿”病机的比较研究证明，“胆瘅”一病，其病位虽然在胆，其病因却在肝。“胆瘅”的病机分析表明，“谋虑”和“决断”不是两种独立的神志活动，而是同一神志活动的过程和结果。因此，《素问·灵台秘典论》说肝主谋虑、胆主决断，不是指两者在调控神志方面的功能相互独立，而是肝胆共同完成神志调控作用。注家对“胆瘅”病机的解释多有牵强含混，重要原因即把“谋虑”和“决断”误当作两种独立的神志活动，从而割裂了肝和胆的这一密切联系。

　　【关键词】   胆瘅 《黄帝内经》 神志 胆主决断

　　中医情志致病学说认为，“七情内伤”直接受病部位在五藏，即《灵枢·百病始生》所说“喜怒不节则伤藏”，具体即《素问·阴阳应象大论》“怒伤肝”“思伤脾”等。但在《素问·奇病论》中描述了一种由精神因素引发的疾病——“胆瘅”，如其病名提示的，其病位似不在五藏，而在“奇恒之府”——胆：“帝曰：有病口苦取阳陵泉（《太素》无‘口苦取阳陵泉’六字）。口苦者，病名为何，何以得之？岐伯曰：病名曰胆瘅。夫肝者，中之将也，取决于胆（《针灸甲乙经》作‘夫胆者，中精之府，五藏取决于胆’），咽为之使。此人者，数谋虑不决，故胆虚气上溢（《针灸甲乙经》作‘胆气上溢’，无‘虚’字）而口为之苦，治之以胆募俞。”

　　本文尝试通过分析“胆瘅”病理机制探讨胆的“藏而不泻”特性对其发病特点的影响，从而探讨《内经》对胆与神志关系的认识。

　　1  “胆瘅”虚实之争

　　《素问·奇病论》的“谋虑”“决断”都是真实的神志活动。《素问·奇病论》认为这种神志活动直接影响（肝）胆状态，这使我们首先联想到的不是《素问·阴阳应象大论》的“思伤脾”或“肝在志为怒”，而是《素问·灵台秘典论》中有关肝胆的调控神志功能的著名论断：“肝者，将军之官，谋虑出焉。胆者，中正之官，决断出焉。”而胆府的状态，在实质上就是胆汁（胆液）的状态——“数谋虑不决“则胆”藏而不泻”的正常状态被破坏，胆不摄藏则胆汁外泄，胆汁上至口则口苦。这与《灵枢·经脉》认为“口苦”乃胆气不和的看法一致：“胆足少阳之脉……是动则病口苦，善太息，心胁痛不能转侧，甚则面微有尘，体无膏泽，足外反热，是为阳厥。”

　　不过，据《灵枢·经脉》，胆经自头下行至足，《素问·奇病论》既称“胆虚”，又称“气上（溢）”，似乎难以理解—胆的这种病理变化，究竟属虚还是属实？众注家的意见分裂成两派。一派恪守“注不破经”之例，围绕“胆虚”二字作解。例如马莳：“此人数谋虑而不决断，故胆气以烦劳而致虚，胆气上溢，口为之苦。”［1］

　　然而，胆气既虚，如何又能上（溢）？马莳对这个问题有点回避。同派注家张介宾虽然把肝也扯进来，但在关键问题上仍然含糊其辞：“数谋虑不决则肝胆俱劳，劳则必虚，虚则气不固，故胆气上溢而口为之苦。”［2］

　　不同版本的文字歧异使情况更加复杂。“胆虚气上溢”五字，在《针灸甲乙经》（以下简称《甲乙经》）作“胆气上溢”“虚”字阙，亦即“胆虚”一说在《甲乙经》里并不存在。另一派注家如丹波元简认可《甲乙经》的表述，辨称“胆瘅”并非胆虚，而是胆实：“‘数谋虑不决’，宜胆气怫郁，《甲乙经》似是。《圣济总录》云：‘数谋不断，则清净者浊而扰矣，故气上溢而为口苦也。经所谓是动则病口苦’，以气为是动也。”［3］

　　丹波元简主张抹去“虚”字以消除“胆虚”和“气上（溢）”间的矛盾。从胆经经气的角度看，这种看法有一定道理。《灵枢·经脉》：“足少阳之别名曰光明，去踝五寸，别走厥阴，下络足跗，实则厥，虚则痿躄，坐不能起。”“厥”指厥气逆上，亦即“阳厥”之义。杨上善注：“少阳之络，腰以上实，多生厥逆病也。”［4］《素问·奇病论》“气上（溢）”，与此正合。按郭蔼春的意见，“溢”当作“嗌”［5］，则文义更加显明。

　　还有一个旁证来自《灵枢·四时气》：“善呕，呕有苦，长大息，心中憺憺，恐人将捕之，邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，故曰呕胆。”“邪在胆”从字面看显系有余之症，似乎是对以“胆瘅”为胆实的看法的明确支持。

　　不过，认真推究丹波元简所说“胆气怫郁”，不能不使人产生一个疑问：胆气既然郁闭不舒，怎么会导致胆汁外泄？一“郁”一“泄”，岂不矛盾？丹波元简可能也意识到了这个问题，故征引《圣济总录》和《灵枢·经脉》（即《经》）为“胆气怫郁”佐证。但是，《圣济总录》说胆受扰则胆汁由清变浊，是由《难经·三十五难》“胆者，清净之府也”臆想而来，以之为凭，未免择焉不精；所引《灵枢·经脉》又语焉不详，均不构成有力证据。

　　2  从“筋痿”类推“胆瘅”

　　“数谋虑不决，故胆虚气上溢（嗌）”究竟应怎样理解？实际上，放宽眼界把肝胆的相关性考虑进来，便会发现这虚实之争未免拘拘于方寸。“胆瘅”病位在胆，但并非原发性胆病，而是肝病累胆。另一个例子可资 参考 ——《素问·痿论》：“肝气热，则胆泄（《甲乙经》作“胆热泄”）口苦，筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿……思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿，及为白淫。”

　　“筋痿”和“胆瘅”两病病因、症状均有相通之处。第一，“筋痿”口苦是多因共同作用的结果，其中精神因素“思想无穷，所愿不得，意淫于外”是一个主因。“思想无穷，所愿不得，意淫于外”，含义和《素问·奇病论》“数谋虑”十分接近，可以说就是后者的详细阐释。思虑过度则肝过用，属七情内伤，即如张志聪注：“肝者将军之官，谋虑出焉，思想无穷，所愿不得，则肝气伤矣”［6］；再加以房劳，则内伤深，病势成 。因此，该篇的“肝气热”，不是实热，而是以内伤虚热为主，即如杨上善所说：“五藏热痿，皆是阴（按：“阴”指藏）虚”［4］因其属于阴阳偏胜，是一种病理状态，也可以称之为“邪”或“热邪”。

　　第二，“肝气热”所以对胆有强烈影响，是因为肝胆解剖位置毗邻，两者的关系比仅通过经脉互相络属的藏腑更为密切。正如森立之指出的，这也是《素问·痿论》两种痿病“筋痿”“肉痿”病机的一大共同点：“肝胆、脾胃共其地相接，故肝经有热气则胆泄，脾经有热气则胃干。”［7］热气由肝及胆，胆府受热则摄藏胆汁的正常功能被扰，导致胆汁外泄；邪热并于胆经经气，从经病角度看则表现为经气盛实，经气盛实则沿经逆上；胆汁随逆气上行至口则口苦。

　　由此转回《素问·奇病论》看“数谋虑不决”所致“胆瘅”口苦，当与“筋痿”口苦机制略同，均属肝胆俱伤、以阴虚劳热为主；所不同者，胆汁外泄所致口苦，在后者为较次要的症状，在前者则是主症。根据这一认识，我们也能够理解，何以杨上善对“胆瘅”口苦之症的解释每以“热”为关键词。杨上善注：“‘邪在胆’者，热邪在于胆中，溢于苦汁，胃气因逆，遂呕胆口苦，名曰胆瘅”。［4］《灵枢·经脉》曰：“（胆足少阳之脉）是动则病口苦”杨上善注：“胆热，苦汁循脉入颊，故口苦，名曰胆瘅。”［4］

　　更进一步地，对“胆瘅”病机的这种理解可从其病名得到验证。胆汁是人体津液或更加概括地说是阴精的组成部分。《内经》称阳气内并、消烁津液的内热病为“瘅”。《素问·奇病论》“脾瘅”王注：“瘅，谓热也。”［8］《素问·通评虚实论》“消瘅”王注：“瘅，谓伏热。”［8］《素问·疟论》“瘅疟”杨注：“瘅，热也。”［4］王注：“瘅，热也，极热为之也。”［8］均与《素问·痿论》“肝气热”和上引杨注“热邪在于胆中”“胆热”义同。《素问·脉要精微论》“瘅成为消中”森立之注尤得其要：“瘅热之字古盖作‘单’或‘殚’，后加‘疒’作‘瘅’，与黄瘅（按：黄疸）字相混……窃谓瘅热者与发热潮热等之热不同，谓津液煎迫殚尽之热，虚热劳热之类也。”［7］

　　“瘅”“痿”均属劳热病。《素问·奇病论》论及两种“瘅”病：“脾瘅”病位在脾，“胆瘅”起因在肝而病位在胆。比之《素问·痿论》论“五藏使人痿”而不及六腑，不难看出，胆之为病，迥异于胃等五腑病以不得通泄为基本病机，而与“满而不实”的五藏的发病特点更为接近。这是胆“藏而不泻”生理特性的生动注解。

　　3  “胆虚”的一种可能解释

　　以上我们深入到胆“藏而不泻”的生理特性探讨了“胆瘅”的病机。接下来谈谈胆的这一生理特性如何影响对《素问·奇病论》“胆虚”含义的解释。

　　如上，“胆瘅”的直接病因，是胆受邪热所扰不能闭藏；仅就胆汁外泄这一点而言，也可以说是胆由充盈变为不充盈，亦即由“（充）实“变”（空）虚”——这里“虚实”即其字面意义，不是八纲辨证的抽象概念。我们所以要对“胆虚”作如此浅近的解释，不是盲目崇《内经》，极力调和《素问·奇病论》“胆虚”与“气上溢（嗌）”文字表述上的矛盾，而是确有实在的根据。

　　统观《内经》对胆病的记载，明确作虚证、实证之分者仅有上引《灵枢·经脉》“实则厥，虚则痿躄坐不能起”一例，且属经病、不属府病；“胆虚”之说仅《素问·奇病论》一见；没有“胆实”之类说法。这说明，《内经》对胆腑本身病变的认识水平，很有可能仅限于关注其“藏而不泻”的状态是否受扰，还尚未 发展 到象《灵枢·本神》“肝气虚则恐，实则怒”那样的辨虚实阶段。

　　因此，我们可以把“胆瘅”的直接病因简单地概括为“邪在胆”或“胆热”，但必须对这种表述的真实含义有确切认识。也就是说，《内经》本身对胆腑病可能不做虚证、实证的分别，但胆腑病的虚实之别确实存在，而且不能混淆。有的研究者望文生训，以为《灵枢·四时气》“邪在胆”是和《素问·奇病论》“胆虚”相反对的邪实实热，［9］就有失《内经》本义了。

　　本着对“胆虚”的这种理解，杨上善释《素问·奇病论》“胆虚”为“伤胆”，不但和他在其它地方称“胆瘅”为“胆热”或“热邪在于胆中”不矛盾，而且十分准确：“胆为肝腑，肝为内将，取决于胆。其人有谋虑不决，伤胆，气上，胆溢，从咽入口，口苦，名曰胆瘅。”［4］

　　而中古以降《内经》注家对“胆瘅”病机的解释，以张志聪的较准确且实在。这要归因于张志聪充分注意到了《素问·奇病论》所述“胆瘅” 治疗 选穴中透露的信息，而不象马、张（介宾）等一味蹈虚：“胆病者口苦。阳陵泉，胆之合穴也。按：《灵枢经》曰：其寒热者取阳陵泉。夫寒热实证也，此系胆虚气溢，当取募俞，不当取其合穴，故口苦之不愈也［6］。”

　　4  “数谋虑”和“不决”的关系

　　由此我们折返起点，重新审视“数谋虑不决”导致“胆瘅”这一病理变化和《素问·灵台秘典论》所述肝胆的调控神志功能间的内在关联。

　　首先，根据上述对“筋痿”口苦和“胆瘅”口苦的比较分析，对《素问·灵台秘典论》赋予肝胆的不同神志角色可能当作这样的理解：“谋虑”和“决（断）”不是两种彼此独立的精神活动，而是一个精神活动的过程和结果，这一精神活动由肝胆共同调控，其中肝为主，胆为辅，缺一不可。因此，讨论胆在调控神志方面的作用或特定神志活动——例如“数谋虑不决”——对胆的影响，必须把肝胆共同作用、互相影响这一重要事实考虑在内。马、张、丹波氏对“胆瘅”的解释所以存在这样那样的牵强含混，正是因为他们都错误地把“数谋虑”和“不决（断）”割裂开来，把胆的生理病理变化和肝割裂开来。释“胆瘅”为胆虚和释“胆瘅”为胆实，虽然观点不一，但都是纠缠于“不决（断）”对胆的影响这一局部问题、缺少对“谋虑”和“决（断）”内涵的联系的总体认识的表现。如上所述，这种静止地孤立地研究问题的做法，在一些 现代 研究者那里仍然可见。

　　其次，《内经》对胆病的认识，不但和其对肝病的认识水平不相当，也和藏象学说中肝的角色（“肝在志为怒”）没有多少关系，相反地，却和胆内贮胆汁、“藏而不泻”的生理特性以及肝胆解剖位置毗邻这一解剖学事实关系密切。从这个意义上讲，把藏象学说绝对化、教条化，对探讨《内经》学术源流不但无益，而且有碍。讨论《内经》对胆在调控神志方面作用的认识，认识到这一点是十分重要的。

　　那么，如何看待《内经》赋予胆这一“奇恒之府”在神志方面的特殊地位？这个问题超出了本文的讨论范围，全面的认识有待我们对《内经》的有关记载作进一步的探讨。

　　【 参考 文献 】

　　［1］ 马 莳。黄帝内经素问注证发微，第1版［M］。北京：学苑出版社，2003:407.

　　［2］ 张介宾。类经，第1版［M］。北京：人民卫生出版社，1965:547.

　　［3］ 多纪（丹波）元简。素问识，新1版［M］。北京：人民卫生出版社，1955:218.

　　［4］ 王洪图，李 云。黄帝内经太素，第2版［M］。北京： 科学 技术文献出版社，2005:239.

　　［5］ 郭蔼春。黄帝内经素问校注语释，第1版［M］。天津：天津科学技术出版社，1981:283.

　　［6］ 张隐庵。黄帝内经素问集注，第1版［M］。北京：学苑出版社，2002:388.

　　［7］ （日）森立之撰，郭秀梅，（日）冈田研吉校点。素问考注，第1版［M］。北京：学苑出版社，2002:200.

　　［8］ 王 冰。黄帝内经素问，第1版［M］。北京：人民卫生出版社，1956:100.

　　［9］ 刘渡舟。肝胆源流论，第1版［M］。天津：天津科学技术出版社， 1989:413.

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